RN 438: Saiba sobre a portabilidade de carências nos planos de saúde

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Você sabe o que é RN 438? As RN são algumas resoluções formadas em órgãos e autarquias submetidas ao Governo Federal e o que está escrito nelas, normalmente tomam forma e poder de lei.

Não à toa, as RN’s são aprovadas e logo publicadas Diário Oficial da União, o jornal oficial da administração Federal, que faz a publicação sobre itens de interesse público do Brasil.

Ou seja, todos os assuntos envolvendo gestão, economia bem como alguns outros assuntos relacionados a República Federativa do Brasil podem ser encontrados no Diário Oficial da União. Mas o que é uma RN?

As RN’s no âmbito da saúde, são lavradas sob o título de resolução normativas. Elas estão relacionadas com as decisões deliberativas de caráter normativo, bem como as de caráter contencioso administrativo.

Elas recebem numeração sequencial própria, como é o caso da RN 438, que trata sobre a portabilidade de carência nos planos de saúde. Através das RNs é que existe o regimento sobre o que os planos de saúde (e empresas correlatas) podem fazer com relação a este tema.

Pela importância deste tema, trouxemos neste artigo um pouco mais sobre o que é a RN 438, sua importância e aplicações. Vamos lá?

O que é RN 438?

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A RN 438 é uma resolução que foi aprovada em 2018 tendo como principais objetivos a ampliação das regras de carências para clientes que queiram mudar de plano de saúde ou até mesmo de operadora. De acordo com os incisos contidos nela, os beneficiários de planos de saúde coletivos empresariais passaram a poder realizar a portabilidade a partir de junho de 2019.

O que é protocolo RN 438?

A RN 438 dispõe de alguns tópicos que falam principalmente sobre a portabilidade de carências para beneficiários de planos privados. E, para que isso aconteça alguns fatores devem ser considerados bem como alguns tópicos devem ser esclarecidos, como, por exemplo:

  1. Portabilidade de carências: está relacionado ao direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde. Dispensado do cumprimento de períodos de carências ou até mesmo de cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano original;
  2. Carência: se define como o tempo ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas. Mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano;
  3. Plano de origem: está definido como o plano privado de assistência à saúde ao qual o beneficiário encontra-se vinculado para ter direito à a chamada portabilidade de carências;
  4. Plano de destino: conhecido como o plano privado de assistência à saúde ao qual o beneficiário quer se vincular por ocasião da portabilidade de carências;
  5. Prazo de permanência: é o período ininterrupto em que o beneficiário deve permanecer vinculado ao plano de origem para se tornar elegível ao exercício da portabilidade de carências;
  6. Portabilidade especial de carências: conhecido como o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carência. Ou até mesmo de cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem. Seja na hipótese de cancelamento do registro da operadora do plano de origem ou de sua liquidação extrajudicial.

O que é carência segundo RN 438?

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De acordo com a RN 438 carência é denominado como período ininterrupto, que pode ser contabilizado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, porém o beneficiário não tem acesso a algumas coberturas assistenciais e especificar que estão previstas na segmentação assistencial do plano.

Além disso, os períodos de carência atualmente são específicos para alguns segmentos bem como os que podem ser aplicados são os seguintes:

  • Para partos a termo a carência possui um prazo máximo de 300 dias;
  • Em relação a cobertura odontológica, o prazo máximo é de 180 dias;
  • Já para cobertura ambulatorial, o prazo máximo de carência é de 180 dias;
  • Prazo máximo de 180 dias de carência para cobertura hospitalar;
  • Já em casos de urgência e emergência o prazo máximo carência é de 24 horas.

Além disso, vale a pena lembrar que a carência não serve apenas para capitalizar a operadora, mas ela também serve para evitar que o usuário contrate o plano somente no momento em que precisar utilizá-lo. Ou seja, caso não houvesse carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde seria insustentável.

Por isso, a carência é considerada essencial para o funcionamento do nosso sistema de saúde suplementar, pois além de incentivar o beneficiário a manter o plano em vigência mesmo quando não está se usando há também a geração do mutualismo, que é uma espécie de relação próxima à dependência.

O que é cobertura parcial temporária segundo RN 438?

A cobertura parcial temporária ou CTP, é a mesma que uma restrição temporária aplicada pelas operadoras sobre o uso do plano de saúde. Ou seja, durante esse tempo, o convênio não cobre completamente os atendimentos relacionados a Doenças ou Lesões Preexistentes, também conhecidas como DLP.

Porém, não são todas as operadoras de saúde que praticam a CPT, porém, essa prática é bastante comum assim como regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde. Por isso, ao contratar um convênio médico, é importante que o consumidor se informe sobre o tema.

Além disso, a CPT pode durar até 24 meses e, nesse período, a operadora não é obrigada a custear alguns procedimentos. No entanto, conforme o segurado vai cumprindo outros prazos de carência, a cobertura vai aumentando.

Qual é o período de carência nos planos de saúde?

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Como dito anteriormente, o período de carência é um intervalo de tempo entre a adesão dos serviços prestados até o momento em que se consegue usufruir dos seus atributos. A principal ideia por trás desse período de carência é proteger a operadora de alguns gastos excessivos em curto prazo de tempo, bem como evitar que o plano de saúde seja adquirido apenas quando houver a necessidade de utilização pelo beneficiário ou cliente. O que seria bem mais fácil, concorda?

É importante lembrar que essa regra não é exclusiva apenas dos planos de saúde. Ela é aplicada também em outros tipos de seguro, como, por exemplo, seguro de vida, carro ou até mesmo na liberação de dispositivos para o uso de aplicativos de banco.

A ANS, dita que as operadoras podem aplicar carências em planos individuais, por adesão ou empresariais que englobam até 30 vidas. Pensando um tudo isso, temos que os prazos máximos estabelecidos pela regulação são:

  • Para situações que envolvem urgência e emergência, cerca de 24h;
  • Em relação a consultas pré-agendadas, temos que o prazo é de 30 dias;
  • 180 dias são necessários para realização de exames bem como procedimentos médicos diversos;
  • Por fim, há cerca de 24 meses para realização de atendimentos ligados a doenças ou lesões preexistentes, isso está incluso na CTP.

O que é portabilidade de carências segundo RN 438?

A portabilidade de carências não é nada mais nada menos que é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem
cumpra um período de carência estabelecido ou até mesmo de cobertura parcial temporária. Vale a pena dizer ainda que a carência incentiva a manutenção do contrato de plano de saúde mesmo quando não é usado com frequência. Pois, caso o usuário opte por mudar de plano a grande dificuldade está no cumprimento de um novo período de carência.

O principal objetivo da portabilidade é fazer com que o beneficiário consiga mudar de plano sem o cumprimento dos prazos de carência. Bem como incentivar uma possível concorrência no mercado. Pois, a portabilidade é baseada na lógica de que o cumprimento de carências pelos beneficiários é realizado no sistema de saúde suplementar e não em uma operadora de planos de saúde.

Um detalhe importante sobre a Portabilidade de Carências é que a mesma se trata de uma adesão a um plano de saúde, porém com a isenção de carências. Ou seja, a portabilidade deverá seguir todas as regras de contratação de um plano normalmente.

O motivo disso está relacionado ao fato de que o beneficiário só conseguirá realizar a portabilidade de carências para um determinado plano se o mesmo possuir elegibilidade, ou seja, se ele puder ingressar nesse plano de acordo com as normas e as regras contratuais.

O que mudou na portabilidade de carências?

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Com relação às mudanças que essa RN trouxeram a respeito da portabilidade, podemos destacar:

Inclusão dos planos coletivos empresariais

Pois, grande parte das modalidades de contratação atualmente são elegíveis para a portabilidade de carências, mesmo os que são coletivos por adesão, ou individual e os coletivos empresariais.

Fim da janela de portabilidade

Há algum tempo atrás, essa troca só poderia ser feita após cerca de 4 meses de aniversário do contrato. Porém, no momento você só precisa cumprir com os prazos mínimos de permanência, ou seja, não existe mais uma janela de tempo para a portabilidade.

Aumento da cobertura

A RN 438 possibilitou a portabilidade para planos que possuem uma cobertura mais ampla. Ou seja, você precisa realizar a portabilidade apenas para planos que se equivalem com seu. Porém, é necessário que você cumpra com os novos prazos de carência — já que os serviços são mais completos.

Digitalização do processo

E, por último, temos que em vez de imprimir o relatório de compatibilidade para solicitar a portabilidade à operadora, você só precisa enviar o protocolo, via online, pelo Guia ANS de Planos de Saúde. A facilidade que você tanto sonhou na hora de realizar sua portabilidade não é mesmo?

Novas regras da portabilidade de carências

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Para conseguir realizar a portabilidade é necessário que você cumpra alguns requisitos sendo eles:

  • O plano contratado e que você deseja fazer portabilidade deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou também pode ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
  • Seu plano não deve estar cancelado, isso é imprescindível para dar prosseguimento à solicitação;
  • O beneficiário sempre deve pagar as mensalidades em dia;
  • É necessário que o usuário cumpra o prazo mínimo de permanência no plano. E, ele pode ser feito da seguinte forma:
    • Primeiro tipo de portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.
    • Segundo tipo de portabilidade: Caso você já tenha feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
  • Por último, o plano escolhido para realização da portabilidade deve ter preço compatível com o seu plano atual.

Quando é possível realizar a portabilidade de carências?

Você deve se perguntar sempre quando é possível realizar essa portabilidade. E, isso é bem simples!

Pois, ela pode ser realizada a qualquer tempo pelo beneficiário. Porém, é necessário ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem como citado anteriormente.

Além disso, a operadora não poderá delimitar um período para a realização da portabilidade mesmo se o beneficiário já tiver cumprido o prazo de permanência no plano. Esse serviço deve ser requerido pelo usuário antes mesmo de pensar em  ingressar no novo plano.

E, como a própria ANS já determinou, a portabilidade pode ser feita mesmo quando você deseja contratar algum outro plano de saúde seja mais barato. Além disso, de acordo com a RN 438, mais completo, em termos de serviços prestados. Vale a pena destacar ainda que a Agência permanece constantemente fiscalizando e divulgando quais empresas não têm oferecido um bom serviço aos clientes.

Quais os requisitos para realizar a portabilidade de carências?

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Como dito anteriormente, alguns dos requisitos para realização da portabilidade são:

  • O usuário deve estar em dia com o pagamento da mensalidade junto à operadora do plano de
    origem;
  • Como citado anteriormente, é necessário que o usuário cumpra o prazo mínimo de permanência no plano. como citado anteriormente;
  • Em relação ao preço, têm-se que para realizar a portabilidade, a faixa de preço do plano de destino tem que ser igual ou até mesmo inferior à que se enquadra o plano de origem do usuário;
  • Outro requisito a se destacar é que se se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa
    jurídica contratante do plano, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.

Como solicitar a portabilidade de carências?

Bom, agora que você sabe como funciona a portabilidade, é interessante acompanhar como ela é solicitada, basicamente um passo a passo como mostrado a seguir. Você precisa basicamente:

  1. Escolher um plano compatível ao seu, por meio da Guia ANS que está disponível no site;
  2. Em seguida, solicite uma proposta de portabilidade à operadora preterida;
  3. Como terceiro passo é necessário que você peça à operadora de origem o documento que ajuda a comprovar que você cumpriu o prazo mínimo de carência conforme solicitado;
  4. Por fim, reúna todas as documentações exigidas para o local onde quer fazer a portabilidade. Depois que conseguir assinar o contrato com a operadora de destino, que no caso tem um prazer de cerca de 5 dias, cancele o plano com a sua operadora de origem.

Tenha sempre em mente que o local para onde quer realizar a portabilidade precisa de 10 dias para analisar sua requisição. Por isso, após esse período de tempo, caso não tenha obtido uma resposta, sua portabilidade pode ser considerada válida.

Vale a pena lembrar também que, todo plano de saúde vem, ou deveria vir, com a proposta de facilitar os cuidados e o bem-estar dos beneficiários. Por isso, a portabilidade de carências nos planos serve justamente para os casos em que essa experiência não está sendo vantajosa ao consumidor.

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Conclusão

A partir desse texto vimos que, caso o beneficiário exerça portabilidade para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, estará sujeito ao cumprimento de carências, mas somente para as novas coberturas. Além disso, vimos também que graças a ampliação da ANS, os usuários podem procurar planos que atendam suas necessidades, sem que seja necessário cumprir a carência, caso já tenha cumprido.

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