Uma das principais demandas existentes em hospitais e operadoras de planos de saúde as quais o departamento jurídico desses locais deve ficar muito atento é a NIP, ou seja, a Notificação de Intermediação Preliminar.
As NIPs são referentes ao procedimento que é feito pela Agência Nacional de Saúde Complementar e, pelo fato de o Poder Judiciário está envolvido, tem o objetivo de resolver os conflitos de uma forma mais rápida.
É através dessas notificações que os beneficiários podem reclamar acerca das negativas ou qualquer outra conduta que as operadoras de planos de saúde possam vir a realizar.
Dessa forma, é fundamental que o jurídico saiba sobre todo o funcionamento da NIP bem como as melhores formas de gerenciá-las.
Por isso, continue lendo este artigo pois separamos as principais características das NIP ‘s.
Boa leitura!
O que é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)?
NIP nada mais é que um sistema online onde o beneficiário pode fazer uma queixa sobre o seu plano de saúde em um canal da própria ANS e ter a mensagem repassada de forma automática à operadora.
O principal objetivo dessa ferramenta é solucionar os impasses com os planos de saúde.
Esse tipo de mediação permite que a empresa possa se retratar de alguma conduta irregular para com o seu usuário evitando assim a existência de processos administrativos ou judiciais.
Além disso, a notificação também auxilia a ANS na fiscalização dos planos de saúde e das operadoras.
A NIP é regulamentada pela Resolução Normativa (RN) nº 226, de 2010, que sofreu algumas alterações e sua última edição foi feita pela RN nº 444, de 2019.
Para que serve a NIP?
As NIPs são uma fase pré-processual que tem por objetivo resolver um conflito existente entre um beneficiário e uma operadora de plano de saúde, sem que o Poder Judiciário tenha que intervir.
Tal procedimento é feito para que não haja a judicialização da saúde e que o conflito seja resolvido de uma forma mais rápida e possa ser tão efetivo quanto um processo judicial.
Por meio de uma NIP, as operadoras de plano de saúde, inclusive, podem ter que pagar multas e serem obrigadas a realizar o procedimento que foi negado anteriormente.
O Brasil conta com aproximadamente 48,1 milhões de pessoas que usam algum plano de saúde, disponibilizado por 737 operadoras.
Por esse motivo, a quantidade de reclamações que a ANS acaba recebendo anualmente provavelmente é enorme, não é mesmo?
E é exatamente por causa disso que um sistema digital de reclamação na ANS é tão bem-vindo.
Assim, desde que ele foi implantado no ano de 2010 às demandas foram resolvidas no âmbito administrativo das operadores em 65% dos casos nesse mesmo ano, ou seja, o número de reclamações finalizadas por meio da NIP sem a necessidade de abertura de processo.
No ano seguinte, essa média subiu para 68,8%, parando de crescer entre os anos de 2013 e 2014 e depois voltou a crescer, até alcançar o seu recorde no ano de 2020, com o índice impressionante de 91,6%.
Outros objetivos que a NIP contempla são:
- Melhorar a eficiência na gestão;
- Utilizar uma metodologia de análise das demandas de reclamação do público;
- Auxiliar outras medidas regulatórias da Agência;
- Dar mais legitimidade e transparência à ação regulatória.
O que pode ser objeto de uma NIP?
Um fato muito comum entre os usuários de plano de saúde é quando existe qualquer tipo de problema, a primeira providência que eles tomam é fazer uma reclamação na central de atendimento da própria operadora ou administradora de plano de saúde.
Isso acontece pois a central de atendimento é o canal mais usado pelos usuários para tentar resolver seu problema com o plano de saúde.
Porém, muitas vezes tal serviço é terceirizado ou então eletrônico, tendo um roteiro de respostas automáticas que não atendem o problema de forma resolutiva ou satisfatória, deixando assim o usuário desamparado.
Por isso, muitas vezes o caminho utilizado pelo beneficiário é tão somente o Judiciário.
Isso acontece pois muitas pessoas não sabem, ainda, que esses problemas ainda podem ser resolvidos na esfera administrativa, sem ser necessário a judicialização, após eles não encontrarem a solução através da central de atendimento.
Por isso a RN N.° 388, de 25 de novembro de 2015, da ANS normatizou os procedimentos para estruturação e realização das suas ações fiscalizatórias, por meio da NIP.
No art. 4° da RN N.° 388 fica disposto como fase pré-processual, a competência para que a ANS tem
“de ofício ou mediante provocação, cientificada do suposto cometimento de infração a dispositivos legais ou infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, instaurar:
I – Procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar – NIP; ou
II – Procedimento administrativo preparatório, prévio à fase processual sancionatória”.
Por isso, pode ser objeto de uma NIP qualquer problema que o beneficiário do plano de saúde venha a ter e que não foi resolvido junto a central de atendimento da operadora do plano de saúde.
Importância da NIP para o papel de fiscalização exercido pela ANS
Como falado anteriormente, desde a implementação da NIP, a taxa de resolução de conflitos está se tornando cada vez mais eficiente.
Conforme dados da ANS, a porcentagem dos problemas mediados e resolvidos ultrapassou os 82,3%, do ano de 2013, chegando a 90,9%, no ano de 2019, quando o órgão registrou 132.787 reclamações através dos canais de atendimento e como consequência suspendeu 155 produtos de 38 operadoras de saúde.
Isso é importante pois além de evitar a judicialização da saúde, a NIP traz diversos aspectos positivos para as operadoras de planos de saúde, aos beneficiários e também para a ANS:
- Benefícios da NIP para operadoras de planos de saúde
Aqui, a NIP é usada como uma forma de controle de qualidade para as empresas, fazendo com que elas tenham a oportunidade de resolver os problemas com os usuários de maneira voluntária, para que não seja preciso que eles recorram à esfera judicial.
Além disso, as operadoras também conseguem analisar a quantidade de NIP ‘s, além de saber quais são os problemas mais recorrentes para poderem organizar processos internos além de melhorar o serviço ao consumidor.
- Benefícios da NIP para beneficiários
A NIP ajuda os beneficiários de planos de saúde a resolverem de forma mais rápida os problemas que eles possam vir a ter.
Isso é feito através de uma reclamação feita formalmente junto aos canais da ANS, telefone, prontuário eletrônico ou atendimento presencial.
Depois de feita a reclamação, a operadora tem o prazo de cinco a dez dias úteis para dar uma resposta ao beneficiário, levando em consideração o tipo de demanda.
- Benefícios da NIP para a ANS
O benefício da NIP para a ANS é a garantia de mais eficiência em seu trabalho de auditoria e fiscalização.
Isso acontece pois a medição e análise dos dados relacionados às notificações permitem que ele monitore as práticas de mercado do setor de saúde suplementar, além de servir como uma base para indicadores e programas em diversas áreas.
Quais são os tipos de NIP?
Agora vamos explicar quais são os tipos de NIP.
NIP assistencial
O NIP assistencial é referente aos assuntos relacionados às restrições na cobertura assistencial prevista pelo plano de saúde.
Um bom exemplo é quando a pessoa precisa fazer um exame, que consta no rol de cobertura do plano, e mesmo assim ele é negado ao beneficiário.
NIP não assistencial
Nesse caso, os assuntos tratados são os não T relacionados à cobertura assistencial, mas, mesmo assim, o beneficiário é afetado de forma direta e a situação é passível de mediação.
Alguns exemplos são taxas e/ou reajustes de mensalidades que não estavam previstos.
Essas demandas não assistenciais foram regulamentadas a partir de 2014, quando houve a reformulação da NIP através da publicação da Resolução nº 388 da ANS, que também tornou obrigatória a adesão por parte das operadoras.
NIP nacional
É referente às demandas onde a operadora nega a cobertura que tem atuação em território nacional
NIP regional
É referente às reclamações quanto à negativa de cobertura relacionada às operadoras que atuam somente na área de circunscrição territorial de um Núcleo da ANS.
Quais são as etapas do processo da NIP?
O registro da notificação é feito em duas grandes fases, que serão explicada a seguir:
Notificação preliminar
Nessa fase é feito o cadastro da demanda por parte do beneficiário, para que ele possa ser respondido pela operadora, que entra em contato com ele, para informar se seu problema foi resolvido.
Dessa forma, é feita a distribuição da demanda para a próxima fase, além de encerrar de forma automática a NIP, nos casos em que a operadora atende a reclamação do usuário.
Análise fiscalizatória
Este momento é muito importante para o consumidor que não teve uma resposta satisfatória por parte da operadora ou nem mesmo recebeu uma.
Ele também pode ser usado para atendimentos feitos através do Sistema Único de Saúde.
Os 3 desfechos para essa fase da NIP são:
- Finalização da reclamação quando ela não procede;
- RVE (reparação voluntária eficaz), quando a operadora reparar os prejuízos ou danos que foram causados;
- Abertura de processo administrativo, nos casos em que a operadora não atender o que foi solicitado na mediação.
Quais podem ser os resultados de uma NIP?
Conforme o artigo 14 da Resolução 388 da ANS, os resultados de uma NIP podem ser:
- I _ não há indício de infração; (Alterado pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- II – resolvida através da reparação voluntária e eficaz – RVE;
- III – não resolvida;
- IV- beneficiário não pertence à operadora;
- V- demanda em duplicidade; ou
- V- demanda em duplicidade; (Alterado pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- VI – insuficiência de dados mínimos para identificação do beneficiário, da operadora e da infração relatada.
- VI – insuficiência de dados mínimos para identificação do beneficiário, da operadora e da infração relatada; ou; (Alterado pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- VII – agente regulado não responsável. (Incluído pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- §1° O conteúdo do relatório conclusivo será disponibilizado à respectiva operadora no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet (www. ans. gov. br).
- § 2° O beneficiário que tenha ativado seu cadastro no endereço eletrônico da ANS será cientificado do conteúdo do relatório conclusivo por meio de espaço próprio no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).
- § 3° O beneficiário que não tenha ativado seu cadastro no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br) poderá obter informações sobre a conclusão de sua demanda através da central de atendimento da ANS ou de qualquer dos Núcleos da ANS.
- § 4° Caso seja supervenientemente constatada a insubsistência das razões que determinaram o arquivamento da demanda, na forma dos incisos I a III e VI do caput, esta será reaberta, dando-se prosseguimento ao seu rito.
- § 5º A qualquer tempo, motivadamente, demanda registrada nos canais de atendimento pode ser reaberta de ofício pela ANS. (Incluído pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- § 6º Todas as demandas serão finalizadas, exceção das classificadas como não resolvidas, hipótese em que prosseguirá para a fase prevista na subseção subsequente. (Incluído pela RN nº 444, de 01/04/2019)
- § 7º Na hipótese prevista no inciso IV, nova demanda será registrada em face da operadora a qual o beneficiário possui vínculo e, na hipótese prevista no inciso VII, em face da operadora ou da administradora responsável.
Passo a passo de como registrar uma NIP
O procedimento de uma NIP na ANS, como dito anteriormente, é regulamentado pela Resolução Normativa nº 388/2015 da ANS.
Por isso, vamos explicar quais são as etapas para que o usuário registre uma NIP.
Acompanhe:
- 1º Passo: Reclamação do beneficiário
A reclamação contra a operadora do plano de saúde deve ser registrada pelo usuário do plano de saúde no site da ANS.
Tal demanda pode ser feita diretamente pelo usuário no espaço próprio para às NIPs no portal da ANS.
Mas, se o usuário desejar, ele pode fazer na ouvidoria do órgão, e posteriormente a própria ANS realizará o registro da NIP se o caso se encaixar nas hipóteses legais.
- 2º Passo: Notificação da operadora
Depois que a NIP for cadastrada junto a ANS, é preciso fazer a notificação da operadora de plano de saúde para que possa solucionar a demanda.
A operadora tem o prazo de 5 dias úteis, quando se tratar de NIPs Assistenciais e de 10 dias úteis quando for NIPs Não Assistenciais.
- 3º Passo: Resposta da operadora
Depois de notificada, a operadora de plano de saúde tem o prazo de 10 dias úteis para responder a demanda do beneficiário.
Nessa resposta, ela deverá incluir todos os documentos que foram necessários para que essa análise fosse feita, incluindo a comprovação de contato com o beneficiário ou seu interlocutor.
Conforme o art. 11, parágrafo primeiro, da Resolução nº 388:
- § 1° A documentação anexada pela operadora deverá demonstrar de forma inequívoca:
- I – a solução da demanda, comprovando, no prazo previsto no caput, por qualquer meio hábil, que o beneficiário foi cientificado da resolução do conflito, no prazo de 5 (cinco) dias úteis na NIP assistencial e no prazo de 10 (dez) dias úteis na NIP não assistencial, informando qual meio de contato utilizado, a data e o seu respectivo teor; ou
- II – a não procedência da demanda.
E, se a operadora de plano de saúde não responder e nem apresentar os documentos, a demanda será classificada como “não resolvida”.
- 4º Passo: Se houver resolução da demanda
Depois que a operadora do plano de saúde responder a demanda, ela será considerada resolvida se, nos 10 dias subsequentes, o beneficiário:
- Informar à ANS que a operadora resolveu o conflito; ou
- Caso o usuário não informe a ANS que sua demanda ainda precisa de uma solução.
Nessa segunda hipótese, existe a presunção de que o conflito foi resolvido. Nesta hipótese, o beneficiário pode retornar seu contato com a ANS, relatando que sua demanda não foi resolvida a qualquer momento.
Agora, se a demanda for solucionada, ela será classificada como “inativa”.
- 5º Passo: Se não houver solução da demanda
Se a operadora de plano de saúde não apresentar uma resposta ou então a resposta apresentada não tenha solucionado a demanda do beneficiário, significa que não houve resolução da NIP.
Nesse caso, é aplicado o Capítulo IV – Do Processo Administrativo Sancionador, disposto na Resolução nº 388 da ANS.
Tal capítulo determina a instauração de um processo administrativo para apurar as infrações que foram cometidas pela operadora de plano de saúde.
Esse processo administrativo pode ter como resultado a aplicação de sanções para a operadora do plano de saúde, tais como a aplicação de multa pecuniária e multa diária.
Aqui, as operadoras também poderão realizar a reparação voluntária e eficaz da demanda, dentro do prazo legal, gerando assim o arquivamento do processo, sem aplicação de penalidades.
Conclusão
Com esse artigo, pode-se concluir que a ANS e o Ministério da Saúde estão trabalhando muito para melhorar a satisfação dos beneficiários, das operadoras de planos de saúde e dos seus próprios processos regulatórios.
Por isso, é muito importante que todos os usuários e operadoras de planos de saúde estejam bem informados no caso de algum problema que envolve o plano acontecer.
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