Lei dos planos de saúde: Saiba tudo sobre essa legislação

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A Lei 9.656/98 é um importante marco para a saúde no Brasil, pois ela foi a responsável por fornecer mais flexibilidade além de trazer maiores possibilidades de escolha e garantia para o consumidor. Ela é chamada de lei dos planos de saúde.

Foi aprovada no ano de  1998,e desde então a lei ajuda as empresas que trabalham com planos de saúde a desempenharem suas funções com equilíbrio, e dessa forma proporcionar  um serviço de qualidade para seus clientes.

Para que você entenda melhor sobre esta lei, trouxemos neste artigo os principais pontos dela.

Continue conosco e entenda.

Boa leitura!

O que fala a lei dos planos de saúde?

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A Lei n. 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, regulamenta o modo com que as operadoras de saúde devem trabalhar.

Isso porque, quando ela e a ANS não existiam, as empresas de planos de saúde trabalhavam conforme os seus próprios contratos, onde elas mesmas faziam a definição dos direitos e deveres de cada uma das partes.

Entretanto, ao fazer isso eram abertas brechas para uma série de conflitos.

Por isso, a Lei dos Planos de Saúde ao ser implementada no ordenamento jurídico brasileiro estabeleceu:

  • Políticas de controle de reajuste dos planos de saúde;
  • Regras para entrada e exclusão de beneficiários;
  • Obrigatoriedade da prestação de contas;
  • Definição da cobertura mínima do plano de saúde;
  • Políticas de reembolso e renovação automática dos planos
  • Prazos de carência para atendimento.

Entretanto, essas políticas são aplicadas somente em contratos assinados depois de 2 de janeiro de 1999, quando a lei entrou em vigor, ou seja, os contratos anteriores a essa data não são regulamentados por ela.

Dessa forma, no caso de contratos antigos, o que valem são as regras estipuladas em contrato, que serão devidamente fiscalizadas pela ANS.

Lei 9656/98: o que mudou em 2019?

Desde 1998, a lei dos planos de saúde não sofreu nenhuma mudança significativa, entretanto algumas normativas foram criadas com o passar dos anos.

Assim, em dezembro de 2019, a ANS aprovou uma normativa direcionada à carência quanto à portabilidade de planos.

Dessa forma, os beneficiários de planos coletivos podem fazer a mudança do seu plano ou da operadora, sem existir a necessidade cumprir uma carência mínima.

Outra normativa muito recente aprovada pela ANS acrescentada à lei dos planos e seguros de saúde, é referente à pandemia que estamos vivendo até os dias de hoje.

Assim, em março de 2020, a normativa aprovada dispõe que todo plano de saúde é obrigado a incluir exames de diagnósticos do coronavírus no Rol de Procedimentos Obrigatórios e, por esse motivo, os prazos de procedimentos eletivos foram alterados.

O que regulamenta os planos de saúde?

A Lei 9.656/98 proporcionou uma melhor uniformidade para os contratos de planos de saúde, segmentando os serviços que são oferecidos e estabelecendo regras mais precisas para os reajustes de preços.

Além disso, a referida lei criou uma forma de regulamentação dos planos de saúde, permitindo que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) fizesse a fiscalização dos planos do país.

Importância da lei dos planos de saúde

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A Lei nº 9.656/1998 foi criada para regulamentar os Planos de Saúde bem como as empresas que trabalham nesse ramo, chamadas de Operadoras de Planos de Saúde.

Ela é importante pois estabeleceu os principais requisitos e diretrizes para que tanto as operadoras quanto os planos cumpram todas as exigências específicas, desde a obtenção obrigatória de número de registro e autorização de funcionamento até processos de intervenção, liquidação e cancelamento do registro e da autorização para funcionamento no setor.

Quais são as obrigações das operadoras de saúde na lei dos planos de saúde?

As empresas de plano de saúde devem estar atentas a alguns pontos que a Lei dos Planos de Saúde implementou no ordenamento jurídico brasileiro.

Por isso, separamos os principais pontos de atenção:

Política de reajuste

A Lei de Planos de Saúde dispõe que é possível aumentar os preços conforme a faixa etária.

Dessa forma, o reajuste acontece nas idades de 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos, com as diferenças de valor entre os mais novos e os mais velhos de menos de seis vezes.

Vigência do contrato

A lei dispõe que os planos de saúde serão renovados de forma automática assim que a vigência inicial vencer.

O prazo mínimo de vigência é de 1 ano, e a empresa não pode cobrar taxas de renovação para contratos individuais.

Termos de renovação

A renovação automática é permitida a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. No entanto, são proibidas cobranças de taxas ou qualquer outro valor no momento da renovação.

Prazo e período de carência

A lei dos planos de saúde dispõe que as seguradoras deixem claro os prazos de carência.

Isso quer dizer que toda e qualquer operadora de plano de saúde obrigatoriamente deve apresentar tais informações em seus contratos de saúde.

É preciso destacar, ainda, que:

  • A carência para atendimentos em situações de emergências e urgências é obrigatoriamente de 24h após a aplicação e assinatura do contrato do plano de saúde;
  • Para outras situações a carência é de 180 dias;
  • Os partos têm carência de 300 dias, ou seja, menos de um ano.

Cobertura essencial

Para garantir a saúde e a qualidade de vida do beneficiário , a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu algumas coberturas essenciais que fazem parte do chamado rol mínimo de cobertura, ou Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Essa relação de procedimentos é atualizada a cada dois anos, inclusive são adicionadas coberturas para novas doenças, como é o caso da Covid-19.

Entre os principais atendimentos que constam no rol essencial dos planos de saúde, podemos destacar:

  • Consultas eletivas e de urgência/emergência;
  • Consultas com nutricionistas;
  • Consultas com fonoaudiólogos;
  • Internações hospitalares e em unidades de terapia intensiva;
  • Assistência de profissionais da saúde durante internações;
  • Cobertura de próteses, órteses e demais acessórios que precisam de procedimento cirúrgico para serem colocados.

Caso algum desses procedimentos seja negado pelas operadoras de planos de saúde, a ANS pode exigir o cumprimento das solicitações, por meio de uma decisão judicial.

Além disso, se o plano de saúde negar constantemente a cobertura do rol essencial ele poderá receber multa.

E, para evitar discussões jurídicas, ficou estipulado que os planos de saúde NĀO são OBRIGADOS a cobrir tratamentos como:

  • Próteses e órteses não-cirúrgicas;
  • Tratamentos ou cirurgias estéticas;
  • Transplantes (à exceção de córneas e rim);
  • Inseminação artificial; e
  • Medicamentos para tratamentos domiciliares.

O que significa a quebra da legislação dos planos de saúde?

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Conforme a legislação, algumas ocorrências do dia a dia, inclusive corriqueiras, podem acabar gerando a quebra do disposto pela Lei dos Planos de Saúde.

Por isso é importante ficar sempre atento a todos os pontos da legislação para não cometer nenhum equívoco.

Veja, a seguir, algumas dessas possibilidades.

Reajustes abusivos

Todos os reajustes feitos pelos planos de saúde precisam ser justificados, por isso as operadoras precisam manter suas planilhas de custos sempre atualizadas, levando em consideração a sua atuação junto aos beneficiários.

Além disso, os reajustes são permitidos somente se existir uma cláusula contratual específica e, além disso, a operadora deve seguir a legislação vigente.

Qualquer reajuste fora dos padrões exigidos pela ANS é considerado abusivo, o que é caracterizado como um desrespeito à Lei 9.656/98.

Caso isso aconteça, a operadora está sujeita a multas e indenizações aos beneficiários, além de sanções administrativas à operadora.

Recusa da cobertura de tratamento

Os planos de saúde não podem negar cobertura ou custeio de tratamentos somente para reduzir seus custos, pois é um direito do paciente ter acesso ao tratamento recomendado para a garantia de sua saúde.

O atendimento, acompanhamento e custeio do tratamento também é estendido aos procedimentos que não pertencem ao Rol da ANS, pois o paciente deve ter acesso ao que precisa para a sua saúde.

Recusa do custeio de medicamento

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A operadora não pode negar um medicamento que pode ser usado para o tratamento do paciente somente para tentar reduzir os seus custos.

E, mesmo que ele não esteja no rol mínimo exigido pela ANS, caso o médico indique o medicamento, o beneficiário pode exigir receber o que foi prescrito pelo profissional de saúde.

Limitação do período de internação

De acordo com a legislação, os planos de saúde NÃO podem limitar o período de internação de seu paciente, independentemente da causa, da origem ou da gravidade da doença.

Assim, os beneficiários têm seu direito de internação garantido até que o médico ateste que o paciente pode receber alta médica.

Dessa forma, se o plano limitar o período de internação, isso será considerado como uma cláusula abusiva e é respaldada pela súmula  302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça).

Novo período de carência

A lei proíbe que o plano de saúde faça a recontagem do período de carência que o cliente já cumpriu, principalmente nos casos de atraso de mensalidades.

Isso porque, os beneficiários inadimplentes têm direito de aproveitar totalmente suas carências, sem nenhum tipo de prejuízo ao atendimento.

É importante destacar também que a Lei dos Planos de Saúde garante que o beneficiário tenha atendimento integral mesmo com mensalidades em atraso.

Entretanto, o prazo para esse atendimento é de 60 dias corridos de inadimplência, sendo estes consecutivos ou não.

Agora, se o beneficiário fizer a troca por outro plano de saúde, a outra operadora não é obrigada a aproveitar as carências do plano anterior, salvo condições contratuais internas e exclusivas.

Importância da Saúde Corporativa para a sua empresa

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Embora a CLT disponha que toda empresa deve criar um ambiente saudável e seguro de trabalho, não existem regras em relação a oferecer  benefícios como um plano de saúde ou um vale-academia, por exemplo.

Entretanto, é importante adotar medidas de saúde corporativa, pois isso é um diferencial competitivo importante.

Isso porque a empresa que oferece tais benefícios ajuda a atrair e reter talentos além de promover uma série de vantagens para ambas as partes: empregadores e colaboradores.

Por isso, separamos alguns pontos sobre a importância da saúde corporativa em sua empresa:

  • Responde a uma demanda importante

Conforme dos dados divulgados pelo Observatório de Segurança e de Saúde no Trabalho, entre os anos de 2012 e 2019 aconteceram:

  • 4,89 milhões de acidentes de trabalho de profissionais com carteira assinada;
  • 382,15 milhões de dias de trabalho perdidos em decorrência de afastamentos atrelados a acidentes;
  • R$ 85,816 milhões gastos com afastamentos acidentários;
  • 2,85 milhões de notificações no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN);
  • 17.874 mortes de trabalhadores com carteira assinada, ou seja,  um falecimento a cada 3h43min.

Isso mostra que a falta de ações de saúde corporativa existem, e existem aos montes. Por isso, é sempre melhor prevenir.

Vale ressaltar também que todas essas situações causam transtornos, mesmo quando o INSS assume o pagamento de auxílios, pelo fato de que o afastamento de um funcionário acaba alterando toda a dinâmica de sua empresa, levando à sobrecarga e baixa produtividade.

Além disso, se sua empresa precisar contratar um trabalhador temporário devido ao afastamento do outro colaborador, o RH despende tempo com o processo e também pode precisar investir em onboarding e treinamento.

Outras vantagens que a saúde corporativa pode trazer para a sua empresa:

  • Ajuda os colaboradores a serem mais produtivos
  • Nem tudo é sobre sucesso financeiro.
  • Torna o uso dos recursos mais estratégico
  • Reduz a quantidade de afastamentos e ausências no trabalho
  • Deixa o ambiente de trabalho mais agradável
  • Contribui com o clima organizacional.

Vale lembrar que toda organização, logicamente, apresenta alguns fatores que podem prejudicar a saúde dos colaboradores, como:

  • Estresse diário;
  • Pressão para atingir resultados;
  • Competitividade.

Por isso, sempre que for possível, invista em saúde corporativa em sua empresa.

Desvantagem de planos de saúde comuns para sua empresa

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Mesmo com as inúmeras vantagens dos planos de saúde, eles também contam com algumas desvantagens, tais como:

  • Valor da consulta;
  • Burocracia para começar a atender;
  • Desgaste no trabalho;
  • Prazo de carência geralmente elevado.

Por isso, é importante contar com os serviços da Conexa Saúde, pois ela traz inúmeras vantagens para a sua empresa.

  • Teleorientação

Devido a pandemia do novo coronavírus, a Conexa Corporate começou a perceber que a  telemedicina pode ser usada no dia a dia, especialmente em questões menos complexas.

Um bom exemplo é um paciente com câncer que, através da teleorientação, faz o acompanhamento com o seu médico e tira suas dúvidas quanto ao tratamento através de uma consulta online.

  • Telepsicologia Conexa Saúde

A Conexa Saúde também oferece o acompanhamento psicológico para os colaboradores de sua empresa que têm doenças como Burnout, depressão, ansiedade, entre outras.

  • Conexa in Company

O Conexa in Company consiste no acompanhamento das questões de saúde dos colaboradores internamente.

Abaixo listamos algumas de suas funções:

  • Acompanhamento da sinistralidade;
  • Saúde 24 horas por dia, 7 dias por semana;
  • Suporte emocional para as equipes internas.

Assim, situações de crise poderão ser facilmente contornadas.

  • Plataforma

A Plataforma Conexa é um grande diferencial que a Conexa Saúde tem, e isso faz com que ela fique muito à frente dos planos de saúde tradicionais.

Isso acontece pois ela dispõe de uma plataforma exclusiva, o que facilita todo o processo de conexão entre médico e paciente, e  isso por si só já é um grande ponto positivo.

Entretanto, a Conexa Saúde e Corporate vai muito além, por isso ela entrega, também, diversas funções essenciais para um bom acompanhamento de saúde no dia a dia.

Algumas de suas funções no dia a dia são:

  • Armazenamento de documentos médicos em formato digital;
  • Integração dos dados do paciente em seu perfil, facilitando processos multidisciplinares de diagnósticos;
  • Facilidade no acesso a resultados de exames e o histórico do paciente, o que pode abrir, de partida, as possibilidades de diagnóstico;
  • Permite que o profissional analise quais são os exames que o paciente já fez e conferir os resultados, sem que seja Preciso solicitar procedimentos que já foram realizados recentemente;
  • Permite a emissão de laudos a distância e interpretação de exames com junta médica — isso é muito comum em casos complexos, como tratamentos de tumores malignos, nos quais profissionais trocam informações com outros especialistas, a fim de traçar o melhor caminho para seus pacientes durante o processo.

Além disso, todos os protocolos de segurança presentes na plataforma garantem  a privacidade dos dados dos pacientes, principalmente pelo fato de que ela respeita o estipulado pela LGPD para esses casos.

Isso é fundamental, principalmente, pois envolve dados sensíveis.

Mas a pergunta que não quer calar é: quais são as diferenças existentes entre a Conexa Saúde e o plano de saúde empresarial tradicional?

Separamos a seguir os principais pontos que precisam ser observados e que mostram as diferenças mais importantes entre elas

Os planos de saúde tradicionais têm como foco principal as consultas presenciais, em consultório.

Dessa forma, eles estão começando a engatinhar para o uso da telemedicina nesses serviços, principalmente devido a pandemia da Covid-19.

Assim, através da meio da telemedicina que a Conexa Corporate oferece, seus colaboradores podem se consultar a distância com disponibilidade de 24 horas, todos os dias da semana, conseguindo alinhar com a agenda dos profissionais

Conheça a Conexa Corporate

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A Conexa Corporate é um plataforma de atendimento moderna e que disponibiliza teleorientação e teleatendimento em mais de 30 especialidades médicas.

Ela cuida da saúde física e mental de seus pacientes, por meio de programas criados sob medida para as necessidades de cada cliente.

Com ela, os funcionários ganham em praticidade, agilidade e segurança dos serviços prestados, sem sair de casa ou do trabalho.

A empresa também tem vantagens, pois consegue acompanhar em tempo real vários índices importantes. Entre eles  a quantidade de vezes que o colaborador fala com médicos ou precisa de exames; acesso a questões de saúde a qualquer dia ou horário; suporte emocional para equipes internas, entre outras vantagens.

Sem o custo adicional de coparticipação, o valor da mensalidade fica ainda mais atrativo para o funcionário, que sabe exatamente quanto pagará pelo plano mensalmente, independente da quantidade de serviços utilizados.

Considerada uma das maiores plataformas de telemedicina da América Latina, a Conexa Saúde oferece diversos benefícios e maior conforto para empresas e colaboradores.

Por meio do Conexa Corporate podemos destacar:

  • Redução de custos, pois não há necessidade de deslocamentos ou ausências do trabalho, quando o trabalhador precisa ir ao médico;
  • Maior flexibilidade e praticidade nos atendimentos, como consultas e exames;
  • Atendimento digital de qualidade, 24 horas em todos os dias da semana;
  • Prontuário digital com o registro de todas as informações clínicas e pessoais do paciente, bem como exames e laudos. Assim minimizam os riscos de perdas de documentos, com acesso fica mais fácil e ágil;
  • Diagnóstico à distância viabiliza consultas médicas seguras, sem contato físico. Medida importante, em especial para pessoas acamadas, que estão em localidades distantes, ou precisam de isolamento como no caso da pandemia de coronavírus.

Conclusão sobre a lei dos planos de saúde

No decorrer deste artigo foi explicado os principais pontos da lei dos planos de saúde e também foi informado que ela foi um importante marco para a regulamentação desse serviço no Brasil.

Ao entender melhor a Lei dos Planos de Saúde e todos os seus pormenores, é possível que, tanto as empresas quanto os beneficiários dos planos de saúde possam gerenciar o seu plano de maneira correta e sem problemas

Além disso, essas informações também são válidas para que se possa estreitar o relacionamento médico-paciente, seja sanando dúvidas ou proporcionando mais conhecimento aos pacientes.

Gostou do nosso artigo? Continue conosco e saiba muito mais!

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