Coparticipação: saiba como funciona isso no plano de saúde

coparticipacao papeis

Tendência no mercado de saúde suplementar, a coparticipação nos planos de saúde tem aumentado muito nos últimos dez anos. Hoje, esse sistema já está presente em praticamente 50% dos planos.

Isso porque contribui para equilibrar as contas e os reajustes das despesas médicas, pois os custos são divididos entre as operadoras e os beneficiários. Ou seja, na coparticipação a mensalidade é menor, mas o usuário paga um valor à parte em cada procedimento, como consultas e exames.

O uso mais consciente e o combate a fraudes são outras importantes vantagens do plano. Mas, você sabe como ele realmente funciona? E será que vale a pena fazer? Ele é mais acessível?

Afinal, é preciso conhecer melhor esse formato, seus benefícios e desvantagens e comparar com outros tipos de planos. Pois nem sempre o que parece atrativo em um primeiro momento, pode não ser.

Como o valor da mensalidade é mais baixo, pode ser viável, em momentos onde o paciente poderá usar mais o plano do que esperava. Então vamos acompanhar esse conteúdo para entender melhor como funciona a coparticipação!

O que é coparticipação?

coparticipacao paciente

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define coparticipação como o valor que o beneficiário de um plano de saúde paga para a operadora depois de realizar algum tipo de procedimento.

Isso geralmente acontece mais com as consultas e os exames. Funciona como um plano convencional, com a diferença que a operadora  consegue oferecer mensalidades mais baratas, do que os demais tipos de planos disponibilizados.

De acordo com a ANS as operadoras não podem repassar mais que 30% do valor do serviço para os usuários. Por exemplo, se uma consulta médica custa R$ 100,00 para a empresa, o usuário do plano pode pagar até R$ 30,00.

O mesmo acontece com os exames. Apesar de parecer bem atrativo é preciso conhecer muito bem sua funcionalidade, os percentuais a serem cobrados e saber se realmente vale optar por esse tipo de plano.

Vale lembrar que nem todos os planos têm a necessidade de pagar coparticipação. Nesses casos as empresas oferecem opções com valores de parcelas maiores e o cliente não pagará nada a mais pelos procedimentos que venha a usar.

Essa escolha geralmente leva em conta o perfil do usuário. A coparticipação pode ser interessante para pessoas mais jovens que usam menos os planos de saúde. Já os mais velhos, que têm maior recorrência de procedimentos, planos sem coparticipação podem ser mais vantajosos.

Qual a diferença entre o plano de saúde com e sem coparticipação?

As duas formas de planos de saúde são aprovadas e regulamentadas pela ANS. Porém, com algumas diferenças entre as modalidades.

A principal delas é o valor das mensalidades. No modelo de coparticipação o valor é bem menor do que nos planos convencionais. Isso porque, a operadora acaba dividindo o custo dos serviços médicos com o usuário do plano.

A cobrança é feita por meio de uma taxa adicional a cada procedimento realizado, como exames, consultas, procedimentos e até em internações. Esse percentual geralmente varia entre 10% e 30% do valor pago pela empresa.

Já nos planos convencionais, a pessoa paga somente uma mensalidade para usar os procedimentos cobertos pelo plano.

O que diz a ANS sobre coparticipação?

coparticipacao mulher homem conversando

Em 2018, por meio da resolução normativa 433, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu uma série de regras sobre a coparticipação de planos de saúde.

O texto estabelecia, por exemplo, que o limite de pagamento pelos procedimentos por parte do usuário ficasse em até 40%. Esse percentual não poderia exceder o valor pago de mensalidade.

Também definia a isenção de cobrança de coparticipação e mais de 250 procedimentos. Mas, muitos setores ficaram insatisfeitos com a regulamentação, alegando que esse percentual poderia prejudicar o poder aquisitivo dos trabalhadores.

Diante dos argumentos, a ANS revogou essa normativa, resolvendo seguir a resolução número oito do Conselho de Saúde Suplementar (Consu).

Assim criou a resolução normativa 434 atualizando as regras para cobrança de coparticipação e franquias em planos de saúde.

Apesar de ser livre para definir a taxa de coparticipação a ASS orienta que a operadora não pode ultrapassar o limite mensal ou anual, sobre o valor do serviço prestado. Mas existem algumas exceções, pois nem sempre essa cobrança é um percentual do valor do procedimento.

Por exemplo, se há cobrança em internações, esse valor deve ser fixo, é chamado de franquia e não coparticipação. Nesse caso, os exames realizados ao longo da internação também podem ser pagos pelo usuário do plano, desde que seja o mesmo valor fixado em contrato.

Regras vigentes sobre coparticipação em 2021

– A operadora tem liberdade para definir a taxa de coparticipação que será cobrada de cada procedimento, mas a ANS recomenda que esse percentual não ultrapasse a margem de 30%;

– A lei determina que esse custo não deve ser maior que o valor pago pela mensalidade do plano de saúde ou que 12 mensalidades;

– A empresa também deve informar ao usuário, de forma clara e simples, quais são as taxas e regras de utilização da coparticipação;

– É proibida a cobrança de 100% do valor do procedimento;

– A operadora pode cobrar por qualquer procedimento ambulatorial;

– É proibido cobrar uma variação de valores de acordo com a doença do paciente;

– A operadora do plano de saúde deve discriminar em contrato os percentuais de coparticipação, bem como o início da cobertura e os períodos de carência para cada procedimento;

– Já no site da empresa deve constar outras informações importantes ao usuário, como o tipo de acomodação contratada, área de atendimento, lista de profissionais credenciados, dados para atendimento, o número de registro da operadora na ANS, bem como os contatos da Agência para dúvidas, fiscalização ou denúncias.

Como funciona a coparticipação?

coparticipacao medica paciente

Como já sabemos, a coparticipação é um valor que o usuário de plano de saúde paga quando usa algum tipo de procedimento médico, coberto por seu plano. Isso fora o valor da mensalidade.

No caso de planos coletivos, como os oferecidos pelas empresas, muitas delas arcam com o valor total da mensalidade ou parte dele, ficando a coparticipação de responsabilidade integral do usuário do plano.

Normalmente essa cobrança se restringe a consultas, exames ambulatoriais, atendimentos ambulatoriais ou de emergência e tratamentos. Um modelo aprovado e adotado por 74% das empresas, segundo pesquisa realizada pela Mercer Marsh Benefícios em 2020.

Entre as principais vantagens desse tipo de plano está o valor das mensalidades, inferiores aos de modelos convencionais. Benefício para empresas e funcionários. Mas antes de contratar um plano com coparticipação é preciso que as regras fiquem bem claras e saber se este é o melhor modelo.

É preciso analisar o perfil do beneficiário e colocar no papel os custos correspondentes aos dois tipos de planos. No caso corporativo, é a empresa quem define o tipo de plano que deseja contratar, mas o funcionário é livre para aderir ou não ao benefício disponibilizado.

Como é cobrado o valor da coparticipação?

Apesar de não existir uma regra clara sobre a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, a ANS orienta às operadoras que esse percentual seja o máximo de 30%. Portanto esse percentual é variável de acordo com a empresa e o tipo de plano escolhido.

Mas deve ser estabelecido em contrato. Importante lembrar que a coparticipação é uma parte do valor que a operadora do plano paga à instituição de saúde que realizou o procedimento.

Ou seja, ela divide o custo com o usuário do plano e essa cobrança acontece junto com a mensalidade. No caso de usuários comuns ela é feita por boleto bancário e para os trabalhadores, descontado na folha de pagamento.

Mas as operadoras devem enviar um demonstrativo discriminando os serviços cobrados. A definição dessa taxa cobrada em cada procedimento pode ser diferenciada dependendo do tipo de doença e da patologia.

Para não ter surpresas no orçamento, o usuário deve estar ciente que essa cobrança virá integralmente, assim que a operadora faturar o serviço. Por exemplo, se Paulo passou por uma consulta ortopédica e o médico solicitou três exames.

Esses serviços serão cobrados em uma única fatura, acrescidos do valor da mensalidade. Ou seja, R$ 300,00 do plano mensal mais R$25,00 pela consulta e R$15,00 de cada exame feito. Portanto naquele mês, Paulo deverá pagar 370,00.

Em caso de dependentes é o mesmo sistema, por isso, o uso do plano exige um planejamento orçamentário maior.

Quando o plano de saúde com coparticipação vale a pena e é indicado?

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O modelo de planos de saúde com coparticipação geralmente são indicados para empresas de pequeno porte, com poucos funcionários. Mas é sempre bom analisar o perfil das pessoas, lembrando que o fator idade pode gerar uma necessidade maior de cuidados com a saúde.

Nesses casos o sistema de coparticipação pode não ser tão atrativo, pois a ida com maior frequência ao médico, eleva os valores cobrados mensalmente. É preciso calcular os riscos de sinistralidade.

Organizações que oferecem programas de saúde e conscientizem seus funcionários quanto a importância de adotar hábitos saudáveis, podem se beneficiar de planos de saúde com coparticipação.

Isso porque esse sistema pode gerar uma economia de custos para empresa e funcionários, que passam a usar o serviço médico de forma mais consciente.

Por outro lado, a coparticipação pode ser mais interessante para pessoas mais jovens, que usam pouco o sistema de saúde. Assim, os planos convencionais podem ser mais atrativos, por ter uma única mensalidade.

Vantagens do plano com coparticipação

Usar o serviço médico quando ele realmente é necessário é a maior vantagem de planos com coparticipação.

Assim as mensalidades são mais baratas em relação aos planos convencionais e o usuário somente pagará a mais, caso precise passar por algum procedimento. Planos com coparticipação costumam ter descontos significativos.

No entanto, é importante lembrar que o valor da mensalidade varia de acordo com a operadora e plano escolhidos e a faixa etária do usuário.

Além disso, dependendo do plano escolhido, mesmo com coparticipação as operadoras podem restringir o número de uso mensal de alguns procedimentos.

Por exemplo, um plano convencional pode ter uma mensalidade de R$ 900,00, enquanto outro com coparticipação sai por R$ 600,00. Uma economia anual de R$ 3.600,00. Além disso, o sistema coparticipativo traz outras vantagens, como:

Valores fixos para consultas, exames e até internações;

– O pagamento não é feito na hora do atendimento e sim, posteriormente em folha de pagamento ou boleto bancário;

– O valor é sempre informado pelas responsáveis pelo plano;

– A mensalidade fica em média 40% mais em conta do que os planos convencionais.

Como funciona o desconto do plano de saúde empresarial?

Em planos de saúde corporativos ou coletivos o desconto das mensalidades é feito em folha de pagamento. O valor é acordado entre operadora e empresa e esta pode arcar com 100% do custo ou dividi-lo com o funcionário.

O percentual de coparticipação também precisa ser definido em contrato e comunicado ao trabalhador. Geralmente a empresa divide os custos da mensalidade do plano e o valor de coparticipação fica integral para o funcionário.

Nunca excedendo o limite de 30% do valor total de cada serviço utilizado. O prazo para essa cobrança também precisa estar clara em contrato. Geralmente as operadoras costumam informar os custos entre 60 e 90 dias após o uso dos serviços médicos.

Caso haja necessidade de internação o valor de coparticipação pode ser único. Ou seja, a operadora não pode cobrar os procedimentos de forma individual.

A cobrança da coparticipação em planos empresariais também deve seguir algumas determinações da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).

Em relação ao pagamento pelo plano ele não pode ser considerado salário. Quando somado aos demais descontos no holerite como INSS, vale-transporte ou vale-refeição, o valor total não pode exceder 70% do salário bruto do trabalhador.

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Quem determina se o plano de saúde empresarial será com ou sem coparticipação?

No caso de plano de saúde empresarial é o gestor da empresa que define junto à operadora de saúde, qual o tipo e as características do plano que será disponibilizado aos trabalhadores. Porém, a adesão a ele não é obrigatória.

Antes de definir por este ou aquele plano, a empresa precisa identificar o perfil da sua equipe e fazer uma pesquisa de mercado para ver qual a proposta mais vantajosa para empregados e empregadores.

Diante dos avanços tecnológicos e da competitividade do setor de saúde, hoje existem no mercado muitas opções vantajosas, com planos acessíveis financeiramente e com excelente cobertura.

Uma delas é a telemedicina, que oferece atendimento remoto em diversas especialidades, 24 horas em todos os dias da semana. Quando comparado aos custos de planos de saúde convencionais, os valores cobrados em telemedicina são bem mais atrativos e democráticos.

Por meio dela é possível conversar com o médico, verificar resultados de exames, pegar encaminhamentos para procedimentos médicos, e muito mais.

Empresas como a Conexa Saúde disponibilizam serviços em saúde, por meio de suas plataformas digitais, acessíveis de qualquer localidade do país, através de computadores, tablets ou celulares.

Conheça alternativas:  a Conexa Corporate

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A Conexa, por meio de sua moderna plataforma de atendimento, disponibiliza teleorientação e teleatendimento em mais de 30 especialidades médicas.

Ela cuida da saúde física e mental de seus pacientes, através de programas criados sob medida para as necessidades de cada cliente. Os funcionários ganham em praticidade, agilidade e segurança dos serviços prestados, sem sair de casa ou do trabalho.

Já a empresa consegue acompanhar em tempo real vários índices importantes. Entre eles  a quantidade de vezes que o colaborador fala com médicos ou precisa de exames; acesso a questões de saúde a qualquer dia ou horário; suporte emocional para equipes internas, entre outras vantagens.

Sem o custo adicional de coparticipação, o valor da mensalidade fica ainda mais atrativo para o funcionário, que sabe exatamente quanto pagará pelo plano mensalmente, independente da quantidade de serviços utilizados.

Considerada uma das maiores plataformas de telemedicina da América Latina, a Conexa Saúde oferece diversos benefícios e maior conforto para empresas e colaboradores. Por meio do Conexa Corporate podemos destacar:

– Redução de custos, pois não há necessidade de deslocamentos ou ausências do trabalho, quando o trabalhador precisa ir ao médico;

– Maior flexibilidade e praticidade nos atendimentos, como consultas e exames;

– Atendimento digital de qualidade, 24 horas em todos os dias da semana;

– Prontuário digital com o registro de todas as informações clínicas e pessoais do paciente, bem como exames e laudos. Assim minimizam os riscos de perdas de documentos, com acesso fica mais fácil e ágil;

– Diagnóstico à distância viabiliza consultas médicas seguras, sem contato físico. Medida importante, em especial para pessoas acamadas, que estão em localidades distantes, ou precisam de isolamento como no caso da pandemia de coronavírus.

Conclusão

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Como vimos, o modelo de coparticipação pode ser bem atrativo para determinados perfis de pessoas. Entendemos a coparticipação como um percentual cobrado pela operadora de saúde do usuário do plano.

Ou melhor, é quando a operadora divide os custos do procedimento coberto pelo plano, com o seu usuário. Ao cobrar esse percentual sobre o valor de cada atendimento clínico e ambulatorial realizado, a operadora consegue oferecer planos com mensalidades mais baratas.

Em média até 40%mais em conta, quando comparado aos planos convencionais. Mas esse valor pode ser ainda mais atrativo quando o serviço médico é oferecido pela telemedicina.

Além do preço, a vantagem de ter acesso aos cuidados com a saúde 24 horas em todos os dias da semana tem atraído as empresas elevando o número de usuários deste tipo de serviço.

Se ficou curioso, vale a pena conferir as vantagens oferecidas por empresas do tipo como a Conexa Saúde. Conheça o que a Conexa pode fazer por seus funcionários acessando o nosso blog.

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