Cobertura parcial temporária: entenda o que é e diferença entre carência

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Prática comum entre as operadoras de planos de saúde, a cobertura parcial temporária ainda gera muitas dúvidas por parte de quem contrata o serviço.

Mais conhecido pelas siglas CPT esse termo se refere ao tempo que a empresa não cobre alguns tipos de atendimentos relacionados, por exemplo, a doenças ou lesões preexistentes (DLPs).

Ou seja, ao contratar um plano de saúde o segurado fica ciente que alguns serviços poderão ser utilizados e outros não. Esse período pode variar entre as prestadoras de planos e também pode ser confundido com carência.

Mas será que a empresa deixa isso bem claro em contrato? Quais são as atividades que podem ser incluídas nesta cláusula contratual? Por quanto tempo e por quê?

Em meio a tantas questões, até parece difícil entender o funcionamento do CPT, mas, na realidade, é mais fácil do que se pensa.

E para facilitar ainda mais esse entendimento, preparamos esse texto, detalhando melhor o conceito de CPT e sua aplicabilidade. Continue a leitura e vamos explicar tudo certinho!

O que é cobertura parcial temporária (CPT)?

Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde (ANS), a cobertura parcial temporária (CPT) é uma das cláusulas existentes no contrato de um plano de saúde.

Desta forma a operadora restringe a cobertura do plano por um determinado período de tempo para algumas doenças e lesões preexistentes. É o contratante do plano que lista quais são esses problemas de saúde.

Isso é feito geralmente por meio de um formulário específico, preenchido e assinado na hora de contratar o plano. Essa cobertura parcial pode durar no máximo 24 meses, contados a partir da contratação do plano.

A restrição somente pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, desde que estejam ligados à doença ou lesão preexistente. Passados o período desse tipo de carência todos esses serviços médicos são liberados.

A ANS estabelece que alguns critérios para estes prazos como 24 horas para casos de urgência e emergência, 24 meses para doenças e lesões preexistentes e 180 dias para as demais situações. Alguns lembretes importantes:

1 – A CPT não é obrigatória, portanto, nem todos os planos adotam essa sistemática.

Isso para melhorar a competitividade no mercado.

2 – Importante destacar que mesmo que a operadora adote a CPT, em alguns casos o usuário pode usufruir de atendimento médico, desde que a empresa libere o procedimento.

3 – Algumas operadoras oferecem opção de pagamento de uma taxa extra para isentar o cliente da CPT.

O que é doença ou lesão preexistentes (DLP)?

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São todas aquelas condições clínicas que a pessoa já possui até a data de contratação do plano de saúde. Mas caso, o contratante desconheça esse tipo de problema de saúde, até a assinatura do contrato, ela não é considerada uma doença ou lesão preexistente (DLP).

Como por exemplo, câncer, diabetes ou anemia. Doenças silenciosas com sintomas tardios ou detectados somente a partir de exames clínicos. Mas a regra é clara ao reconhecer que não pode haver omissão por parte do contratante do plano.

Caso isso ocorra e ele não preencha corretamente a declaração de saúde, esse fato pode ser classificado como fraude, sujeito a penalidades legais, suspensão ou rescisão do plano de saúde.

A situação pode ficar pior ainda, caso o beneficiário utilize a cobertura do plano para procedimentos cirúrgicos de simples ou alta complexidade. Se for comprovada a questão, a empresa poderá abrir um processo administrativo e cobrar as despesas médicas do usuário do plano.

Declarada uma DLP, a operadora determina prazos de carência de uso, do titular ou dependentes. Geralmente esses períodos variam entre 24 horas e 24 meses, de acordo com regulação da ANS.  Entre as DLPs mais comuns destacamos:

– Anemia;

– Angina;

– Arritmia;

-Asma;

Câncer;

Diabetes;

– Doenças do coração;

– Endocardite;

– Hérnia;

– Hipertensão;

– Infarto;

Insuficiência cardíaca;

– Sopro no coração.

Quais são os procedimentos de alta complexidade (PAC)?

É considerado um procedimento de alta complexidade (PAC), todos os serviços médicos que envolvam alta tecnologia e, consequentemente, custo mais alto.

Geralmente o usuário de planos de saúde, somente pode fazer algum tipo de PAC, desde que solicitado pelo médico, após exame clínico, realizado por profissionais de saúde.

Esses exames mais sofisticados auxiliam o médico a fechar um diagnóstico mais assertivo, para poder traçar as diretrizes de um tratamento mais seguro e eficaz.

Alguns exames de alta complexidade podem precisar de autorização prévia da operadora do plano, outros não. Muitos deles, como o cateterismo, quando realizados a tempo salvam vidas.

Além de serem eficientes na identificação de diversas patologias, os PACs contribuem para evitar que as doenças se agravem.

Vários integram o protocolo de exames de rotina médica preventiva e são feitos periodicamente, de acordo com a necessidade do caso e solicitação médica.

Em relação aos procedimentos de alta complexidade, a ANS determina prazo máximo de atendimento de 21 dias. Isso desde que integre a lista de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, sejam eles ambulatorial, hospitalar ou obstetra.

O prazo de carência pode ser de até 180 dias, ou 24 meses, caso o PAC esteja na lista de cobertura parcial temporária. Entre os PACs mais comuns estão:

– Tomografia computadorizada;

– Ressonância magnética;

– Hemodiálise;

– Quimioterapia;

– Radioterapia;

– Cateterismo cardíaco, entre outros.

Como a cobertura parcial temporária funciona?

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Apesar de ser semelhante à carência, a cobertura parcial temporária CPT é uma restrição da cobertura de atendimento do plano de saúde em casos de doenças ou lesões preexistentes.

Isso acontece por um determinado período e pode variar entre as operadoras. Terminado esse tempo, o segurado passa a ter a cobertura integral do plano contratado.

Para que a operadora fique ciente e não reste dúvidas sobre estas condições de saúde do segurado, ela solicita que ele preencha uma declaração de saúde. Isso independe do tipo de plano contratado. Por exemplo, se a pessoa sabe que tem diabetes, ela precisa ser declarada, por estar na lista das CPTs.

A omissão desta informação é considerada fraude, passível de suspensão e até de rescisão do contrato. Passado o período de restrição, que, em média é de no máximo 24 meses, o plano terá sua cobertura total liberada.

Lembrando que também há restrições nos casos de cirurgias, leitos e procedimentos de alta complexidade, os PACs. Em caso de plano empresarial com mais de 30 funcionários, a ANS determina que as operadoras não podem exigir o cumprimento da CPT.

Qual a diferença entre carência e cobertura parcial temporária?

Por via de regra, os dois termos representam restrições de uso do plano de saúde contratado, por algum motivo. Por isso, geralmente costumam gerar confusão e dúvidas, em relação aos serviços oferecidos.

Esses prazos variam de acordo com as diretrizes das administradoras dos planos, mas na prática, carência e cobertura parcial temporária (CPT) possuem características distintas.

– ACPT acontece quando o contratante do plano já possui uma doença ou lesão preexistente (DLP). Este quadro clínico deve ser informado à operadora no ato da assinatura do contrato. Mas algumas administradoras não adotam essa sistemática que pode durar até dois anos.

– As carências já são aplicadas por todas as administradoras de planos de saúde, mas seus prazos podem variar também e depender de qualquer DLP declarada pelo contratante. Essas coberturas e carências devem ser discriminadas em contrato e também são regulamentadas pela ANS. Entre elas estão os casos de urgência e emergência.

Período de carência

É um determinado tempo estipulado pela gestora do plano, e compreendido entre a data de assinatura do contrato e a de liberação para o beneficiário usufruir dos serviços cobertos pelo plano.

Normalmente a operadora de saúde libera de imediato o uso de atendimentos mais básicos, como consultas médicas, alguns exames, urgência e emergência.

Os casos mais complexos e mais caros são enquadrados na carência e variam de acordo com o tipo do atendimento clínico, cirúrgico ou em laboratórios.

Os prazos de espera também podem ser diferentes de uma operadora para outra. Mas de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), os prazos médios de carências devem ser de:

– 24 horas para urgências e emergências;

– 300 dias para partos, exceto os prematuros;

– 24 meses para doenças e lesões preexistentes;

– 180 dias para demais procedimentos.

Cobertura parcial temporária

Conhecida como CPT, a cobertura parcial temporária engloba todas as doenças e lesões preexistentes (DLPs). Por não ser obrigatória, nem todas as administradoras de planos optaram por impor essa cláusula em contrato.

Desta forma ganham mais competitividade no mercado. Mas quando ela existe, permite que a operadora não pague as despesas de atendimentos referentes a problemas de saúde que o segurado já tinha antes de adquirir o plano.

Nesse caso, o contratante do plano deve informar à operadora sobre seu quadro clínico, por escrito, antes de assinar o contrato. Caso ele desconheça a existência de uma DLP e venha a ter problema futuro, a operadora cobre os serviços médicos, sem problema.

O segurado por sua vez, também pode optar em pagar um agravo para a operadora excluir essa cláusula do contrato.

Ou seja, um valor adicional à mensalidade para excluir a CPT. De acordo com a ANS essa restrição pode ser de no máximo dois anos.

Como a cobertura parcial temporária (CPT) é aplicada em planos empresariais?

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A regra da cobertura parcial temporária (CPT) é diferenciada nos planos de saúde empresariais. No geral ela não é aplicada aos planos coletivos, mas o requerente precisa se atentar a alguns requisitos.

O primeiro deles é que o plano de saúde seja contratado diretamente pela empresa. O segundo, que ela tenha mais de 30 funcionários, e que estes formalizarem a adesão até 30 dias depois do contrato assinado.

Todos os funcionários precisam ser bem informados sobre todas as regras do plano, sobre a cobertura, carências, pontos de atendimento, lista de profissionais de saúde credenciados, entre outros detalhes.

Lembrando que mesmo sem a CPT, a carência existirá em alguns serviços. Já para empresas com número inferior a 30 pessoas, a gestora do plano de saúde pode exigir o comprimento de CPT.

O mesmo acontece, caso o funcionário deixe para aderir ao plano depois de passados os 30 dias da assinatura contratual.

O que está incluso e o que não está incluso na cobertura parcial temporária?

Agora que já explicamos praticamente tudo referente à cobertura parcial temporária (CPT), vamos ver o que ela inclui. Vale destacar que passados os períodos de carência, todas as DLPs podem ser tratadas por meio dos planos de saúde.

Afora alguns procedimentos estéticos, liberação de próteses, suportes como lentes de contato ou óculos, entre outros casos.

Agora, dependendo do caso relatado, o beneficiário poderá ter acesso liberado em casos de cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia como em leitos de centros e unidades de tratamentos intensivos.

Entende-se alta complexidade nos procedimentos como por exemplo, os exames de tomografia computadorizada; hemodiálise; radioterapia; quimioterapia; ressonância magnética, entre outros.

Vamos ver um exemplo para deixar as coisas mais claras. Se uma pessoa é diabética, ela poderá usar o plano para consultas e exames.

Se acontecer alguma complicação, que exige cirurgia, por exemplo, esta somente poderia ser realizada e coberta pelo plano após os 24 meses da regra da CPT.

Quais alternativas em relação à cobertura parcial temporária?

Contratar um plano de saúde sem a regra da CPT é possível sim. Para isso o contratante do plano, que apresentar doenças e lesões preexistentes pode pagar um agravo temporário.

Ou seja, uma taxa extra, acrescida ao valor da mensalidade, que será cobrada por um determinado período. Assim o plano de saúde oferecerá cobertura completa em todo o período de vigência.

Uma alternativa viável para quem necessita de cuidados mais complexos com a saúde. Em casos de portabilidade de plano de saúde, a nova operadora pode aproveitar as carências, incluindo a CPT.

Desvantagens de um plano empresarial comum

Os planos de saúde se tornaram uma opção viável para praticamente 75% das empresas brasileiras. O benefício é indicado como prioridade por cerca de 70% dos trabalhadores, independente do perfil e do tamanho da empresa onde atuam.

Comprovadamente, o uso de planos contribui para ampliar os cuidados com a saúde, melhorando a qualidade de vida dos funcionários e seus familiares.

Além disso, empresas que investem nesse benefício aumentam o nível de satisfação da equipe e, consequentemente, a produtividade. Geralmente a empresa arca com parte dos custos e o trabalhador completa o valor da mensalidade.

Planos de saúde contribuem ainda para melhorar os índices de absenteísmo, presenteísmo e de rotatividade. Mas antes de optar por este ou outro plano, é preciso analisar com cuidado tudo o que é oferecido, os prós e contras de cada opção.

Desta forma a escolha será a melhor para atender as necessidades da empresa. As vantagens precisam ser avaliadas, mas as desvantagens também. Entre elas destacamos:

– Adesão oferecida a um número menor de pessoas;

– O beneficiário precisa ter vínculo empregatício com a empresa contratante do plano, se não, não poderá participar;

– O funcionário não é obrigado a aderir ao plano;

– Os reajustes não acompanham o índice da ANS, sendo negociado diretamente entre a operadora e a empresa;

– Em casos de atrasos das mensalidades a tolerância pode ser menor.

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Conclusão

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Agora que entendemos um pouco mais sobre o funcionamento da cobertura parcial temporária (CPT) é importante relembrar alguns pontos importantes dessa prática comum entre as administradoras de planos de saúde.

O primeiro passo é entender que CPT é diferente de carência. Ele significa que o plano de saúde não cobre os custos de doenças ou lesões preexistentes, as DLPs.

Para isso, o contratante do plano deve preencher a declaração de saúde descrevendo se tem ou não algum tipo de problema de saúde. A carência em caso de CPT é de dois anos.

Ou melhor, se uma pessoa tem pressão alta, por exemplo, somente poderá usar o plano após dois anos.

Caso ele não informe a operadora e esta descobrir posteriormente, poderá abrir processo administrativo, investigar junto a Agência Nacional de Saúde (ANS). Se for constatada a fraude, poderá suspender o plano ou rescindir o contrato.

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